Revija Clinical oncology je priobčila tehten članek, The contribution of cytotoxic chemotherapy to 5-year survival in adult malignancies(Ocenjevanje strupenosti kemoterapije za celice: ali je odraslim rakavim bolnikom, ki so živeli še vsaj 5 let, pomagala podaljšati življenje), v katerem se je skušalo natančno oceniti dejansko koristnost kemoterapije pri zdravljenju najpogostejših oblik raka odraslih. Članek je precej odmeval v Avstraliji, od koder izvirajo njegovi pisci, medtem ko je bil na zahodu povsem zamolčan.
Vsi trije pisci članka so po poklicu onkologi. Glavni avtor, izredni profesor Graeme Morgan je onkološki radiolog v Bolnišnici Royal North Shore v Sydneyu; profesor Robyn Ward je onkološki zdravnik v Bonišnici St. Vincent Univerze Novi Južni Wales; tretji pisec, dr. Michael Barton, je onkološki radiolog in član odbora za raziskovanje raka in ocenjevanje uspešnosti njegovega zdravljenja pri javni zdravstveni službi Liverpool v Sydneyu. Prof. Ward je tudi član Službe za terapevtske izdelke pri avstralskem zveznem ministrstvu za zdravje in staranje (približek ameriške službe za hrano in zdravila), ki službeno svetuje avstralski vladi o zdravstveni učinkovitosti in primernosti zdravil za uvrstitev na seznam zdravil, ki jih delno plačuje država.
Raziskavo so opravili na podlagi izidov naključno izbranih in klinično nadzorovanih poskusnih zdravljenj raka pri odraslih s kemoterapijo v Avstraliji in ZDA, za katere so statistični podatki navajali vsaj 5-letno podaljšanje življenja. Vir podatkov o podaljšanju življenja so bili avstralski službeni seznami rakavih bolnikov in seznam ameriškega Državnega zavoda za pregledovanje epidemioloških in izidov neozdravljivih bolezni za obdobje januar 1990–2004.
Kadar podatki niso bili zanesljivi, so raziskovalci namerno povečali ocenjeno koristnost kemoterapije. Kljub temu je bil končni zaključek raziskave, da je kemoterapija v celoti podaljšala življenje rakavih bolnikov le v malo več kot 2 odstotkih.
In kljub tolikšnim dokazom, da kemoterapija ne podaljšuje življenja rakavim bolnikom, onkologi še naprej zagovarjajo kemoterapijo kot smiselno in obetavno rešitev za raka.
Avtorji raziskave so v uvodu članka zapisali: 'Nekateri splošni zdravniki še vedno trdijo, da kemoterapija s kemikalijami, ki so strupene za celice, znatno podaljša življenje rakavemu bolniku. In kljub uporabi novih posamičnih in kombiniranih zdravil, da bi se povečala stopnja njihove uspešnosti … se nove vrste kemoterapevtikov komaj kaj obnesejo.' (Morgan 2005)
V nadaljevanju članka avstralski avtorji trdijo: '… pri zdravljenju pljučnega raka se je povprečna doba podaljšanja življenja rakavih bolnikov, zdravljenih s kemoterapijo, povečala za bora 2 meseca [v zadnjih 20 letih, urednikova op.], bolnikom z rakom dojke, širokega črevesa, glave in vrata, pa je zdravljenje z novimi citostatiki podaljšalo življenje v manj kot 5 odstotkih primerov.'
Izsledki raziskave so zbrani v spodnjih preglednicah. Prva prikazuje izide obravnavanega zdravljenja za avstralske bolnike; druga preglednica prikazuje ameriške bolnike. Tvorci raziskave poudarjajo, da podobnost ugotovljenih podatkov za Avstralijo z ameriškimi potrjuje verjetnost, da podatek o 2,5%-nem ali manjšem izboljšanju zelo verjetno velja tudi za druge razvite države.
(Opomba: Opravičujemo se za slabo kakovost prikazanih preglednic! Kjer ni naveden podatek, je ničla, tj. se kemoterapiji ne more pripisati nikakršna koristnost; torej ni zaradi prejete kemoterapije noben bolnik živel še vsaj 5 let.)
1. preglednica: Podatki o avstralskih bolnikih večji prikaz
večji prikaz
vir: http://www.cancerdecisions.com
2. preglednica: Podatki o bolnikih v ZDA
večji prikaz
vir: http://www.cancerdecisions.com
Skratka, raziskovalci so ugotovili, da je kemoterapija odraslim rakavim bolnikom, ki so živeli še vsaj 5 let, v Avstraliji podaljšala življenje v 2,3 % primerov in v ZDA v 2,1 % primerov. Raziskovalci poudarjajo, da je treba zaradi razlogov, ki so podrobno razloženi v raziskavi, navedena podatka 'obravnavati kot zgornjo mejo uspešnosti kemoterapije' (torej sta podatka prej precenjena kot podcenjena).
Kaj je primerjalno tveganje?
Kako je mogoče, da se rakavim bolnikom kot po tekočem traku priporoča kemoterapija, ko pa se ve, da komaj kaj koristi? V svoji razpravi so se omenjeni trije raziskovalci lotili tega ključnega vprašanja in navedli, kaj govorijo zdravniki, ko zagovarjajo dobrodejnost kemoterapije s statistiko, ki je po tehnični plati točna, vendar jo le malokateri bolnik povsem razume.
Recimo, onkologi pogosto govorijo o dobrodejnosti kemoterapije kot o 'primerljivem tveganju', namesto da bi naravnost povedali, kolikšna je verjetnost, da bo kemoterapija bolniku podaljšala življenje. Primerjalno tveganje je statistični izraz, ki prikazuje dobrodejnost medicinskih načinov zdravljenja v taki luči, da se ustvarja vtis, da so taki posegi dosti bolj dobrodejni, kot so v resnici, čeprav so v tehničnem oziru predstavljeni točno. Če terapija za bolnika pomeni, da se njegova možnost preživetja poveča z 2 na 4 odstotke, se to lahko primerjalno izrazi za 50 odstotkov zmanjšano tveganje. Na prvi pogled se zdi obetavno. Toda če se ista zadeva pove drugače in obenem tudi enako resnično, taka terapija v absolutnih številkah zmanjša bolnikovo tveganje za dve odstotni točki, kar pa skoraj gotovo ne prepriča bolnika in se ne odloči za tako terapijo.
S tem, ko se pri poročanju o izidih medicinskih posegov pretirano uporablja izraz primerjalno tveganje, se ne zavajajo le bolniki. Številne raziskave kažejo, da tako statistično rokohitrstvo pogosto preslepi tudi zdravnike. Ena takih raziskav, ki jo je priobčila revija British medical journal, navaja, da je na mnenje zdravnikov o učinkovitosti zdravil in na njihovo odločitev, da jih bodo predpisovali, precej vplival tudi način poročanja o kliničnih preskusih s takimi zdravili. Kadar so se izidi preskusov predstavili v smislu odstotnega znižanja tveganja, so bili zdravniki verjeli, da je tako zdravilo učinkovitejše in so ga pogosteje predpisovali, kot pa takrat ko so bili isti izidi zmanjšanja tveganja predstavljeni v dejanskih številkah (Bucher 1994).
Druga raziskava, ki jo je priobčila revija Journal of clinical oncology, je pokazala, da so poklicni zdravstveni delavci priporočali kemoterapijo tudi zaradi tega, kako so bili seznanjeni z njeno koristnostjo za podaljšanje življenja. Ker se 80 odstotkov bolnikov odloči za zdravljenje, ki jim ga priporoči njihov zdravnik onkolog, je odločilnega pomena, kako onkolog dojema koristnost kemoterapije in kako to posreduje dalje. Zadevna raziskava je pokazala, da zdravniki pogosteje predpisujejo kemoterapijo, če jim je bila njena prednost predstavljena v smislu zmanjšanja primerjalnega tveganja za bolnike, kot pa če jim je bilo matematično isto zmanjšanje primerjalnega tveganja predstavljeno v dejanskih številkah (Chao 2003).
Torej na zdravnike in na to, kako pogosto priporočajo kemoterapijo, očitno močno vpliva način predstavljanja medicinskih informacij v poklicni literaturi. Recimo, če se za neko zdravilo zapiše, da za 50 odstotkov zmanjša možnost ponovitve rakavosti, bo to zelo verjetno bolj zanimiv podatek za onkologe in njihove paciente, čeprav je v absolutnih številkah razlika zanemarljiva – recimo 2- do 3-odstotna – in je tudi dejansko zmanjšanje tveganja sorazmerno majhno.
Že omenjene avstralske raziskovalce je treba pohvaliti, ker so uspešnost kemoterapije predstavili z zmanjšanjem tveganja v dejanskih številkah in odstotkih. Raziskovalci menijo, da želi javnosti predstaviti učinkovitost kemoterapije v boljši sliko, kot pa izhaja iz njenih dejansko bornih dosežkov, zato javna občila in zdravniki, namesto v absolutnih številkah o dejanskem zmanjšanju tveganja, raje slikajo njeno uspešnost in tveganost v odstotkih.
Raziskovalci so zapisali: 'Gotovo bi vedenje, da je vpliv kemoterapije na podaljšanje življenje bolnikov s pogosto vrsto raka skoraj zanemarljivo majhen, odvrnilo marsikaterega bolnika od kemoterapije, ki zmotno pričakuje, da je velika verjetnost, da mu bo kemoterapija precej izboljšala možnosti ozdravitve. Za to navzkrižje med pričakovanjem rakavih bolnikov o koristnosti kemoterapije in njeno dejansko uspešnostjo je krivo zavajajoče prikazovanje podatkov, ker se zmanjšanje tveganja prikazuje v odstotkih, namesto da bi se prikazovalo v dejanskih številkah, obenem pa se pri predstavljanju smiselnosti kemoterapije tudi pretirava, saj se v delež ozdravljenih s kemoterapijo vštevajo tudi zdravljenci, ki jim ni kemoterapija prav nič koristila (njihova rakavost je po kemoterapiji ostala nespremenjena, tj. 'stabilna').'
Avstralski raziskovalci so na primeru zdravljenja raka dojke pokazali, kako se kemoterapija olepšava. Leta 1998 je bilo v Avstraliji od skupno 10.661 žensk, ki so imele raka dojka, ocenjeno, da je od teh za kemoterapijo primernih le 4.638. Od slednjih je kemoterapija, v smislu podaljšanja življenja, dejansko koristila le 164 ženskam (3,5 % od 4.638). Raziskovalci so poudarili, da uporaba novih kemoterapevtikov, med drugim taksana in antraciklina, pri zdravljenju raka dojke lahko poveča stopnjo preživetja zdravljenih žensk za približno en dodaten odstotek – toda na ta račun se je zvečalo tveganje zastrupljenosti srca in poškodovanosti živčevja.
Pravijo, da 'ni nikakršnih prepričljivih dokazov niti o tem, da uporabljanje novih in dražjih zdravil kakorkoli bolj koristi zdravljencem kot pa zdravila, ki so se uporabljala v 1970-ih.' Dodajajo, da dva celovita pregleda evidenc bolnic z raztrošenim rakom dojke ali s ponavljajočim se rakom nista pokazala, da bi kemoterapija sploh kaj prispevala k podaljšanju življenja zdravljenk.
To vprašanje zamegljuje tudi vse večja težnja, da se v kliničnih preskusih kot merilo za uspešnost kemoterapije uporablja 'nadomestna koristnost', ki nadomešča merilo dejanske koristnosti kemoterapije za rakave bolnike –izboljšanje življenja in njegovo podaljšanje. Primeri nadomestne koristnosti so, recimo 'nenapredovanje bolezni v preostalem življenju, 'nezbolevanje za drugimi boleznimi v preostalem življenju ' ali 'neponavljanje bolezni v preostalem življenju ', ki pa odražajo le začasno mirovanje bolezni. Takšno začasno nespremenjeno stanje, če do njega sploh pride, redkokdaj traja dalj kot nekaj mesecev. Za rakavost je značilna ponovljivost, včasih se ponovi v še hujši obliki in takšno zdravljenje na splošno ne podaljšuje življenja. Jasno je, da poročanje o kliničnih preskusih kemoterapevtikov v smislu nadomestne koristnosti lahko ustvarja varljiv vtis, da kemoterapija znatno podaljšuje življenje obupanega bolnika ali ga naredi znosnejšega, kar pa v resnici ne drži.
Avstralski raziskovalci so ugotovitve strnili v sledeče:
'Uporabljanje citotoksične kemoterapije za trde tumorje in uveljavitev medicinsko-onkološke podspecialnosti naj bi predstavljal napredek v obvladovanju raka. Vendar pa kljub prvotnim obljubam, da bo kemoterapija panaceja za vse vrste raka, citotoksična kemoterapija pomaga le maloštevilnim bolnikom in sicer pri manj pogostih vrstah raka.'
Dlakocepstvo
Ob upoštevanju hudo neprijetnih izsledkov zadevne raziskave bi človek pričakoval, da bo raziskava pritegnila široko mednarodno pozornost. Namesto tega so o njej poročala večinoma le avstralska javna občila; v ZDA ni skoraj nihče omenil te raziskave. Pravzaprav so bila poročila o njej omejena tudi v Avstraliji, čeprav je bil članek o raziskavi priobčen decembra 2004. Avstralska televizijska korporacija je v svojem zdravstvenem sporedu aprila 2005 objavila pogovor z raziskovalci. Toda njihov prelomni članek ni pritegnil večje javne pozornosti, dokler ni o raziskavi v začetku 2006 priobčila uvodni članek široko brana zdravstvena revija Australian prescriber.
V pogovoru za televizijo ABC je prof. Morgan, v članku naveden kot glavni raziskovalec, ponovil zaključke raziskave, da se uspešnost kemoterapije olepšava, in poudaril dejstvo, da se kot merilo uporablja primerjalno zmanjšanje tveganja, ki zavaja z velikimi razlikami v odstotkih.
Gostitelj oddaje, Norman Swan, je zaradi uravnoteženja pogovora o zadevni raziskavi pobaral tudi prof. Michaela Boyerja, predstojnika onkološkega oddelka v Bolnišnici avstralskega kraljevega princa Alberta v Sxdneyu. Boyer ni mogel zanikati veljavnosti bistvenih ugotovitev raziskave, zato se je dlakocepsko spravil na uporabljeno metodologijo. Trdil je, da se dejanski podatki o uspešnosti kemoterapije nekoliko ugodnejši, kot navaja raziskava. Vendar, ko je bil prisiljen navesti točen podatek, je bil najugodnejši, ki ga je lahko navedel, da je kemoterapija morda lahko uspešna v 5 do 6 odstotkih primerov (namesto v približno 2 odstotkih).
V pogovoru, priobčenem v reviji Australian prescriber, je prof. Boyer izjavil podobno: 'Če začnemo … koliko kemoterapija lahko ljudem, ki bi se odločili zanjo, pomaga podaljšati življenje, bi bil najugodnejši podatek … do 5 ali 6 odstotkov.' (Segelov 2006)
Menim, da tako dlakocepstvo kaj malo pripomore k slovesu kemoterapije. Pravzaprav potrjuje osnovno ugotovitev trojice kritiziranih avstralskih raziskovalcev. Če je največ, kar zmore pravoverna onkologija reči v zagovor kemoterapiji, da v resnici morda pomaga 5 do 6 odstotkom rakavih bolnikov, ne pa le borim 2 odstotkom, potem je res že čas, da se korenito premisli in ponovno presodi široka raba tovrstne terapije za raka. Ne glede na deleža – 2 ali 6 odstotkov – bosta oba upravičeno prestrašila večino bolnikov, ki jim bo tovrstno zdravljenje predlagano, onkologe pa bi morala spodbuditi, da razmislijo o nravnosti svojega početja, ko priporočajo kemoterapijo, ne da bi bolnika predhodno seznanili z izjemno majhno možnostjo, da mu bo terapija kaj koristila.
Prav tako je bila osupljiva pripomba pravovernega onkologa prof. Boyerja, da je ena glavnih pomanjkljivosti raziskave, da je dosledno prikazovala dejanske podatke o koristnosti kemoterapije, ne pa odstotnih. Ko ga je spraševalec vprašal, ali ni v resnici etično sporno običajno predstavljanje koristnosti kemoterapije, ki zavestno prikriva njeno dejansko uspešnost, da bi se pridobilo bolnikovo privoljenje, je prof. Boyer zagovarjal predstavljanje koristnosti kemoterapije s primerjalnim zmanjšanjem tveganja, ker to zveni bolj navdušujoče, rekoč:
'Težava s tem člankom [Morgana, dodal ur.] je, da o koristnosti kemoterapije govori v dejanskih številkah, ne pa v odstotkih,' je ugovarjal, '… ker kemoterapija tveganje rakavega bolnika, da bo umrl zaradi raka, v odstotkih zmanjša približno za tretjino.'
To je seveda točno v nasprotju s tem, kar trdijo raziskovalci, ki so jasno pokazali, da se s prikazovanjem koristnosti kemoterapije v smislu primerjalnega zmanjšanja tveganja zavajajo bolniki in javnost.
Pojavljajo se nove kritike
Prof. Morgan in njegova avstralska sodelavca niso edini, ki črtijo zavajajoče uporabljanje primerjalnega tveganja kot sredstvo za umetno napihovanje uspešnosti kemoterapije. V zadnjih letih se oglašajo tudi drugi zaskrbljeni zdravstveniki oz. raziskovalci. Tako kritiko kemoterapije je, recimo, v svojem pismu uredniku, ki ureja zdravniško revijo American family physician, izrazil diplomirani farmakolog James McCormack, redni profesor na Fakulteti za farmacevtske vede Univerze Britanska Kolumbija, ki je zelo jasno opozoril na spornost prikazovanja primerjalnega tveganja namesto dejanskega.
Dr. McCormack je kot primer navedel bifosfonatna zdravila, ki se predpisujejo za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze … vendar se povsem ista vprašanja porajajo tudi pri uporabljanju zdravil proti raku. Omenjena revija je bila zapisala, da je eno takih zdravil omogočilo skoraj '50-odstotno zmanjšanje' tveganja novih zlomov. Dr. McCormack je nagovoril namišljeno bolnico in pri tem isto zadevo izjavil v neodstotnih vrednostih: 'Ga. Jones, tveganje, da si boste … v naslednjih treh letih zlomili kakšno kost, je približno 8-odstotna. Če boste zdravilo v naslednjih treh letih jemali vsak dan, se bo tovrstno tveganje lahko zmanjšalo z 8 odstotkov na približno 5, torej za 3 odstotne točke.' Seveda to zveni dosti manj navdušujoče, kot pa navedba da tako zdravilo skoraj prepolavlja tveganje kostnega zloma, čeprav obe izjavi v matematično-tehničnem oziru točno opisujeta, koliko koristi jemanje zadevnega zdravila.
Dobre in slabe novice
Zgleda, da so novice o medicinsko priznanih terapijah za raka bodisi slabe ali dobre. Dobra novica v smislu, da je običajna terapija uspešna, pritegne široko pozornost tiskanih javnih občil, predstavniki zdravstva pa dajejo vznesene izjave. Na drugi strani pa je slaba novica, da se običajne vrste medicinskega zdravljenja na splošno olepšujejo, o čemer skoraj nihče ne poroča in gre v pozabo.
Primer tovrstnega poročanja je nedavno izjava za javnost, da se je število umrlih za rakom v ZDA prvič v 70 letih zmanjšalo. Andrew C. von Eschenbach, doktor medicine in direktor Javnega zavoda ZDA za raka, je to novico označil za 'izjemno spodbudno'. Podobno je zadevno novico označil dr. Michael Thun, predstojnik epidemioloških raziskav pri Ameriškem združenju za raka, rekoč, da je to 'pomemben mejnik'. Kako veliko je bilo to zmanjšanje, ki se je tako vzneseno slavilo? Kot je bilo sporočeno v nedavnem glasilu, se je smrtnost za rakom dejansko skupno zmanjšala za 370, tj. od 557.272 v letu 2003 na 556.902 v 2004. Če se zmanjšanje izrazi v deležu od skupnega števila obolelih za rakom, znaša zmanjšanje sedem stotink odstotka (0,066 %).
Primerjaj zdaj, bralec, vzneseno obelodanjanje novice o tem malenkostnem izboljšanju v letni stopnji smrtnosti in skoraj popoln molk javnih občil (vsaj tistih v severni Ameriki) o kritičnem članku avstralskih raziskovalcev. A kljub temu nič ne more prikriti mračnega dejstva, da kemoterapija, po vseh razpoložljivih podatkih, dosti manj pomaga, kot se ustvarja vtis v javnosti. Dr. Morgan in njegovi sodelavci si zaslužijo javno priznanje, ker so izluščili to dejstvo in ga obelodanili.
